日本応用心理学会「終身会員」申請書

日本応用心理学会理事長　殿

日本応用心理学会会則第4条4項の規程により申請をいたします。

申請日（西暦）	年　　　月　　　日　　　	
申請者名	　	
生年月日（西暦）	年　　月　　日（　　歳）　　	
入会時期（西暦）	年　　　月頃　　　	
会員年数合計	年　　　	
応用心理士	登録番号	号　　　	
	認定年月日	年　　月　　日　	
現住所	
　〒	
※事務局確認欄
（記入しないでください）		

※参考(日本応用心理学会終身会員規程の抜粋)
　第２条　終身会員は一般会員のうち，資格が生じる前年度末（3月31日）には，満70歳以上であり，かつ次のいずれかに該当する者とする。
　(1)　一般会員・院生会員の合計在籍年数30年以上の一般会員。
　(2)　「応用心理士」取得の後累計10年以上の一般会員。