院 生 会 員 継 続 申 請 書

申請日　　　　　年　　月　　日

日本応用心理学会理事長　殿　

　　　　年度について，院生会員の継続を願いたく申請いたします。

継続を申請する理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

会員番号	※本学会からの郵便物の宛名に記載があります	
フリガナ
氏　名		
	　　	
最終学歴	
【　　　　年　　月】※修了あるいは退学・中退について研究科・専攻まで記入のこと

	
連絡先	住　所	
（〒　　　－　　　　　）　　　　　　都・道・府・県

	
	電　話	
	
	E-mail	※間違いやすい文字はわかりやすく記入してください

　　　　　　　　　　＠	

※	院生会員の継続は，大学院を修了または退学した後の2年間で，申請は1回に限ります。
※	本申請書に記入の上，当該年度の5月末迄に本学会事務局にご郵送ください。
※	この手続きをしなければ，一般会員会費（8,000円）となりますのでご注意ください。
※	自宅住所，所属先，メールアドレス等が変更になった場合，必ず事務局に連絡してください。

＜本件に関する問合せ先・郵送先＞
〒162-0041　東京都新宿区早稲田鶴巻町518　司ビル3F　（株）IBI内
Email：j-aap@ibi-japan.co.jp