院 生 会 員 申 請 書

申請日　　　　　年　　月　　日

日本応用心理学会理事長　殿

大学院に在籍していますので，下記の期間について，院生会員の申請をいたします。

院生会員として申請する期間	　　　年度　～　　　　年度
※会計年度は4月1日に始まり翌年3月31日迄です	
会員番号	※本学会からの郵便物の宛名に記載があります	
フリガナ
氏　名		
	　　	
在学先	(大学院名)

	(研究科，課程，専攻まで)

連絡先	住　所	
（〒　　　－　　　　　）　　　　　　都・道・府・県

	
	電　話	
	
	E-mail	※間違いやすい文字はわかりやすく記入してください

　　　　　　　　　　＠	

※	本申請書に在学証明書（大学院在籍中に交付のもの）を添えて，当該年度の5月末迄に本学会事務局にご郵送ください。なお，毎年，在学証明書の提出が必要です。
※	修了年数（博士前期課程・修士課程2年，博士後期課程3年）を超えて在籍する場合，上記と同様の手続きをおこなってください。
※	この手続きをしなければ，一般会員会費（8,000円）となりますのでご注意ください。
※	自宅住所，所属先，メールアドレス等が変更になった場合，必ず事務局に連絡してください。

＜本件に関する問合せ先・郵送先＞
〒162-0041　東京都新宿区早稲田鶴巻町518　司ビル3F　（株）IBI内
Email：j-aap@ibi-japan.co.jp